【摘要】目的 探讨医用胶治疗胃静脉曲张（GV）出血的价值。方法 内镜下用三明治夹心法注射医用胶治疗GV 59例，46例GV出血，其中37例急性出血，9例近期出血；13例无GV出血史。随访观察起治疗及并发症。结果 59例患者共注射96次，平均1.63次/例。每点注射1ml。37例GV急性出血患者，急诊止血率为100%，30例（65.2%）随访12～36个月，平均（24.9±11.7）个月，三个月再出血率6.7%（2/30），12个月再出血率16.7%（3/50），36个月再出血率8例，生存率为86.5%。术后发热2例，无其他并发症发生。结论 经内镜注射胶治疗GV出血是一种安全、有效的方法。

【关键词】 胃静脉曲张； 内窥镜检查； 医用胶

Gastric varices bleeding treated by tissue adhesive glue injection REN Xu,TANG xiu-fen,SUN xiao-mei,et al.Heilongjiang Provincial Hospital Affiliated Digestive Disease Hospital,Harbin 150001,china
【Abstract】 Objective To study on gastric varices bleeding treated by tissue adhesive glue injection.Methods Fifty-nine consecutive cirrhotic patients with gastric varices were undergone endoscopic glue injection with sandwich approach.Among these 59 patients,bleeding was present in 46 patients (acute bleeding in 37,recent bleeding in 9),no previous of gastric variceal bleeding in 13.Follow-up study on therapeutic results and complications were conducted .Results Ninety-six injections were performed in all patients with a mean of 1.63 injections (1-2ml) per patient.Recurrent bleeding never occurred in 37 patients with acute gastric varices bleeding 72 hours after injection,and the rate of emergency endoscopic hemostasis was 100 per cent. Thirty(65.2%)of 46 patients with bleeding gastric varices were followed for 12-36 months,24.9 months on average.Recurrence of bleeding occurred in 2(6.7%),5(16.7%) and 8(26.7%) cases at 3,12,and 36 months respectively.The rate of survival was 86.5 per cent.Besides fever occurred postoperatively in 2 cases,other severe complications never happened .Conclusion Endoscopic glue injection is safe and effective method for treating gastric varices bleeding.

【key words】 Gastric varices；Endoscopy；Tissue adhesive

胃静脉曲张出血是静脉高压的严重并发症之一，常由于出血迅猛危及患者生命，而且治疗后再出血率高。除手术和药物等治疗方法外，近年来开展了多种内镜下治疗技术。我院近年来采用医用胶治疗肝硬化胃静脉曲张出血，探讨其临床应用价值。

资料和方法
一、病历选择
选择我院2004年8月至2004年11月临床诊断肝硬化上消化道出血并经胃镜检查证实有胃静脉曲张者59例，行内镜下注射医用胶（北京瞬康医用胶公司生产）治疗。59例患者中男42例，女17例，年龄29～74岁，平均51.4岁。胃静脉曲张急性出血或近期出血（1个月内）46例，其中29例出次出血，11例为2次出血，6例3次出血；13例无胃静脉曲张出血史。肝硬化合并肝癌7例，脾切除加断流术后8例，肝功能Child-pugh分级A级12例，B级18例，C级29例。

二、方法
1．术前准备：急性出血者经药物和三腔二囊管（S-B管）止学后，洗净胃内血液，证实无活动性出血。常规咽部麻醉，跟据患者状态给予适量镇静剂，拔出S-B管后立即插入胃镜检查，判断出血来源于胃静脉曲张者，吸净胃底部液体，胃镜前端镜身涂抹硅油，并在管道内注入少量硅油。使用的医用胶为北京瞬康医用胶有限公司生产，注射针为Olympus NM-200L型。
2．操作方法：用三明治夹心法快速注射，即将注射针充满生理盐水，刺入胃曲张静脉后，注入医用胶1 ml,再注入盐水，计算医用胶全部进入胃曲张静脉后，助手迅速退针，继续用生理盐水冲洗。观察注射部位，确认无出血后退镜。有重度食管静脉曲张者，次日行食管曲张静脉套扎术。如出血来源于食管静脉曲张者，先行食管曲张静脉套扎术，一周后注射医用胶治疗胃静脉曲张。

三、胃静脉曲张诊断和分型标准
胃静脉曲张形态上的特征描述参照食管静脉曲张的判定方法，胃静脉曲张的部位根据与贲门的关系分为胃贲门部静脉曲张（gastric cardia,Lg-c）、胃底部孤立性静脉曲张（gastric fundus,Lg-f）和贲门胃底静脉曲张（gastric cardia+fundus,Lg-cf）[12],并参照Sarin等[3] 分型:胃静脉曲张分胃食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GOVs)和孤立性胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGVs)两型。GOVs分2个亚型，GOV1s：食管静脉曲张沿胃小弯延续至胃食管连接部下方，胃静脉曲张较轻；GOV2s：食管静脉曲张延续超过胃食管连接部至胃底，胃静脉曲张呈迂曲结节状。IGVs分为2个亚型，IGV1s：胃静脉曲张局限在胃底，呈结节状和迂曲结节状；IGV2s：位于胃内其他部位的异位静脉曲张。统计学处理用Χ2检验。

结 果

59例胃静脉曲张患者中18例（30.5%）单纯胃静脉曲张（Lg-f或IGVs型），未见IGV2s型者。41例（69.5%）胃静脉曲张伴食管静脉曲张（Lg-c或GOVs型），其中8例轻度食管静脉曲张，10例中度，23例重度。41例GOVs中，Lg-c或GOV1s型3例，占5.1%（3/59），Lg-cf或GOV2s型26例，占44.1%（26/59），余12例虽属GOV2s型，但未见到与食管静脉曲张有连续关系，多数为轻度和中度食管静脉曲张。38例仅1处胃静脉曲张，21例2处以上。胃静脉曲张多数隆起明显，53例形态呈 F3 ,6例 F2 ,45例（76.3%）静脉曲张色泽与胃黏膜颜色大致相同，9例呈蓝色，3例发红，2例灰白。15例静脉曲张表面有渗血或红色血栓，8例浅溃疡或凹陷性损害，17例糜烂发红，19例表面未见明显异常。
59例静脉曲张中，46例胃静脉曲张出血，13例食管静脉曲张出血。59例患者共注射D-TH胶96次，平均1.63次，重复注射在一周后进行。根据静脉曲张数目每次注射1～２点，每个静脉注射1点，每点1 ml。52例（88%）1周后复查胃镜，静脉表面全部或部分呈花斑状，黏膜增厚，质地变硬，大小无明显变化，38例（64.4%）三个月时胃镜检查，3例（7.9%）胃静脉曲张消失，12例（31.6%）缩小，23例（60.5%）静脉曲张大小无明显变化，其中11例张力变小。

37例胃静脉曲张急性出血患者，注射后72h内无一例再出血。46例胃静脉曲张出血患者中获得随访30例（65.2%），随访12～36个月，平均24.9个月。3个月再出血率6.7%（2/30），12个月再出血率16.7%（5/30），36个月内再出血率8例，8例中5例Lg-f，3例Lg-cf，形态均系F3 。5例出血后行内镜检查，其中2例见注射部位表面有浅溃疡形成，3例糜烂发红，4例再次注射医用胶，1例仍有再出血，而行手术治疗。比较再出血与无出血患者的年龄、性别、肝功能、门静脉直径、胃静脉曲张治疗后大小及是否合并食管静脉曲张等因素，均无显著差异（P＞0.05）。随访期间死亡5例，其中死于再出血和肝功能衰竭各2例，肝肾综合征1例，生存率为86.5%。13例无出血史着尚未见胃静脉曲张出血。59例中，3例首次注射后拔针后有少量出血，镜下观察出血自行停止，1例退针后见刺入点出血（射血），追加注射1 ml后出血停止，一次性发热2例，无因操作所致并发症。

讨 论

一、胃静脉曲张的部位、形态与分型
门静脉高压所致原发性胃静脉曲张发生率为20%，食管静脉曲张治疗后8%的患者胃静脉曲张［4］ ，胃静脉曲张位于Lg-c或属GOVs型门静脉血液动力学上多半与食管静脉曲张连续，Lg-f或IGVs型作为胃肾短路一部分，凸出到胃内，经常在胃底后壁形成孤立性静脉瘤样隆起，多数无食管静脉曲张或有轻度食管静脉曲张［1］ 。本组41例胃静脉曲张虽属GOVs型，但12例胃静脉曲张与食管静脉曲张无明显连续关系，列入Sarin分型中，尚有不相符之处，应属Lg-f。笔者体会根据胃静脉曲张部位与贲门的关系的分类法优于Sarin分型，简便易行。本组41中GOVs中，GOV1s型少见，仅占胃静脉曲张5.1%，与Sarin等报道的此型占胃静脉曲张76.4%不同，亦未见IGV2s型者。
重度食管静脉曲张常有红色征，尽管胃静脉曲张形态上的特征参照食管静脉曲张的判定方法，Sarin等［3］ 亦认为IGV1s型红色征多见，本组胃静脉曲张形态多为结节状，占89.8%，胃静脉曲张色泽与胃黏膜颜色大致相同占76.3%，呈蓝色者占15.3%，其他发红或发白占8.5%，无一例红色征阳性者，结果提示胃静脉曲张有别于食管静脉曲张，其色泽的变化或有红色征者并非多见［1］ 。本组59例胃静脉曲张中，无论属于GOVs抑或IGVs均以胃静脉曲张位于胃底后壁占多数，此部位亦是内镜容易注射组织黏合剂之处。

二、医用胶的疗效
胃静脉曲张治疗原则上以手术为主，急性出血或肝功能差者，除应用药物和S-B管外，经内镜治疗是主要手段。医用胶治疗胃静脉曲张已应用于临床十余年，国外报道较多。本组使用的医用胶胶，属α-氰基丙烯酸烷基脂类胶，其结构式α-碳原子上结合CN和COOR基团，使β位的碳原子具有很强的吸电性，在微量阴离子存在下，能产生瞬间聚合反映而固化。D医用胶注入胃静脉曲张内，血液迅速固化，封堵血管，阻断血流，达到止血的目的。单独应用组织黏合剂或与硬化剂联合治疗食管胃底静脉曲张出血，其止血率为85%～100%，再出血率为3.7%～41%［5,6］ ，再出血者多数再次用医用胶治疗容易止血［7］ 。

Akahoshi等［7］报道组织黏合剂治疗52例胃静脉曲张出血，随访10年，初期止血率96.2%，
再出血者80%是在一年内。本组37例胃静脉曲张急性出血患者，急诊止血率为100%，1年再出血率为16.7%，仅3例胃静脉曲张消失者中，随访虽无一例在出血，但尚不能计算出血复发率。本结果提示医用胶治疗胃静脉曲张近期疗效显著，远期效果待进一步随访观察。
医用胶治疗胃静脉曲张，注射1～6次消失率为30.8%～93.1%［6,8,9］ 。本组医用胶治疗后，胃静脉曲张整体质地变硬，表面呈花斑状，黏膜增厚，胃静脉曲张消失率7.9%，缩小率31.6%，60.5%变化不明显，与报道结果不相一致。我们体会医用胶治疗胃静脉曲张出现质地变硬等上述所见是局部治疗有效的重要指标，故本组临床治疗是显著的。医用胶胶治疗1周后，如胃静脉曲张表面并非整体呈上述所见，则需在无变化部位追加注射。通常1-3次注射，直至胃静脉曲张变硬［9］。

三、注射医用胶的技术问题
胃静脉曲张多位于胃底，本组59例胃静脉曲张位置主要在胃底后壁，注射医用胶时，镜轴要顺钟向转位，是注射的最佳位置。治疗前要吸净胃液，以免影响视野。胃底有大量血性液或凝血块时，很难在穿刺轴线的位置上观察到胃静脉曲张，因此应用S-B管洗净胃内血液后进行操作。胃静脉曲张有活动性出血者，尽量不要采取医用胶的方法，因视野不佳，成功率低。注射时将胃静脉曲张调整在穿刺针的轴线上，患者要减弱呼吸幅度，穿刺的力度要适当，避免呼吸幅度或穿刺力度过大，穿刺真外套管一并进入静脉内，退针后引起出血，本组1例拔针后出血与此有关。助手配合操作要熟练，用三明治夹心法时，应快速将医用胶注射至胃静脉曲张内，防止血液逆流入针管内医用胶产生凝固反应，造成管腔堵塞，进入静脉内的计量不足，退针后出血。

四、胃静脉曲张出血和再出血的因素
判定胃静脉曲张出血的内镜所见为胃静脉曲张有活动性出血或渗血，表面有血栓或溃疡，有重度胃静脉曲张有无食管静脉曲张或其他消化道出血的原因［3］ 。预测出血的内镜所见尚不明确，胃静脉曲张出血停止期间，内镜检查见胃静脉曲张表面糜烂和小溃疡发生频率很高。亦有认为胃静脉曲张出血的危险因素与食管静脉曲张相似，即与胃静脉曲张大小、红色征以及肝功能有关［4］。治疗后或新出现的胃静脉曲张表面有糜烂或发红、结节状，表面张力大或短期内迅速增大等可作为胃静脉曲张的危险征象［1］。此外，注射医用胶后“脱胶”可引起溃疡，发生再出血率达12.8%［10］，本组8例再出血中有2例见注射部位溃疡，3例糜烂发红。其中2例溃疡引起再出血可能与“脱胶”有关，但96次注射仅2例溃疡，溃疡是否完全为“脱胶”所致尚有待研究。本组比较治疗后再出血与无出血患者的性别、年龄、肝功能、门静脉直径、胃静脉曲张治疗前后大小及是否合并食管静脉曲张等因素，均无显著差异。

五、并发症的相关问题
医用胶治疗胃静脉曲张是安全的，偶有异位栓塞，Hwang等［11］报道使用N-丁基-2-氰基丙烯酸脂治疗140例胃静脉曲张出血，6例（4.3%）发生肺栓塞，有轻度呼吸道症状或无症状，无一例死亡者。发生肺栓塞者平均注射剂量4.2ml,认为与注射量有关。本组96次注射，每次剂量1～２ml，尚未出现肺栓塞。部分患者注射医用胶后发生菌血症，多数是短暂的，无不良后果[12]，本组一过性发热2例，可能与菌血症有关。

参 考 文 献

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