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| 经内镜注射瞬康医用胶治疗食管胃静脉曲张疗效评估 解放军总医院消化科 |
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| 目的:为评价内镜下注射瞬康医用胶治疗食管胃静脉曲张疗效. 方法:对98例食管胃静脉曲张出血注射瞬康医用胶患者进行分析.孤立性胃静脉曲张32例，食管、胃静脉曲张硬化治疗后残留胃静脉曲张53例，断流术后胃静脉曲张出血2例，食管胃静脉曲张以胃静脉曲张为主8例. Lipiodol和瞬康医用胶的配比为1∶1，每点注射混合液0.5～2ml. 结果:急诊注射33例，止血31例，占93.9%.择期治疗65例.近期排胶再发出血8例，占8.2%.随访1～55mo，平均随访28.38mo，复发出血6例，占7.5%. 结论:注射治瞬康医用胶疗胃静脉曲张是一较安全、有效的方法. 0 引言 为评价内镜下注射瞬康医用胶治疗食管、胃静脉曲张疗效，98例食管胃静脉曲张出血注射瞬康医用胶的患者进行分析，报告如下. 1 材料和方法 1.1 材料 本组共196例，男142例，女54例；年龄17～76岁，平均48.37岁.乙型病毒性肝炎肝硬化188例（并原发性肝癌12例），酒精性肝硬化2例，布加综合征2例，门脉海绵样变4例；肝功能按Child分级，A级70例，B级66例，C级60例.静脉曲张类型为孤立性胃静脉曲张64例，食管、胃静脉曲张行硬化治疗术后残留胃静脉曲张106例，食管、胃静脉曲张以胃静脉曲张为主16例，脾切除、断流术后胃静脉曲张破裂出血4例. 1.2 方法 采用OlympusGIF-K20纤维胃镜，注射针为23G，双腔注射针，进镜前于内镜活检孔道内注射碘油1～2ml，注射针预充碘油1ml，在X线透视监视下（30例急诊未行X线监视），于内镜下选择好静脉注射点，刺入静脉内快速注入1∶1的碘油（Lipiodol）和瞬康医用胶的混合液0.5～2ml/点，再注入碘油1ml，将注射针管内的混合液推入，然后由助手退出针头，再注5%葡萄糖液5ml，冲洗注射针，预防注射针堵塞，并可依上述步骤进行第二点的注射.本组196例，共注射230例次，急诊注射66例，择期注射130例.每次注射1～2点，共注射268点，每点注射碘油和组织黏合剂混合液0.5～2ml，平均每点1.26ml，一次总量1～4ml，平均每例注射量为1.80ml.注射点部位：胃底静脉120次，贲门区小弯侧56次，大弯侧32次，后壁40次，前壁10次，食管下段静脉10次. 2 结果 2.1 急诊治疗胃底贲门区静脉出血66例，止血62例，占93.9%，有效者立刻止血.择期注射130例，见静脉增粗、发白，拔针注射点无出血.X线下示胃曲张静脉内充满与医用胶碘油混合物.21例见食管下段亦有混合物. 2.2 注射后1wk、2wk、1mo、3mo及6mo内镜复查，1wk见注射点轻度糜烂，胃曲张静脉呈白色，胃黏膜水肿，胃液分泌增多.见固化医用胶排出，3～6mo静脉消除，医用胶完全排出. 2.3 并发症 注射中见碘油入肺14例，患者发生剧烈咳嗽，1例见碘油进入心脏边缘，有膈下心包交通，未发生异位栓塞.排胶引起近期再发出血16例，占8.2%，最早1例发生在注射后3d，2wk 4例，35d、46d、50d各2例.出血部位除2例在食管中段排胶出血外，余均在注射点处.30～40d生高热8例，血培养为表皮葡萄菌1例，革兰氏阴性杆菌1例，大肠杆菌2例. 2.4 随访 肝硬化患者188例随访1～55mo，平均28.38mo，失访18例，复发出血12例，占7.5%；已死亡22例，死于出血12例，死于肝衰、感染10例. 3 讨论 3.1 氰基丙烯酸酯医用胶注射急诊止血率高，掌握方法很重要.氰基丙烯酸酯与血接触立刻发生聚合反应，从液态转化为固态，在静脉内形成栓子，达到即刻止血效果.该组急诊止血率为93.9%，与文献［1,2,8，10,11,14,15］报道相仿，只要准确注射入静脉内即可达到止血.该组失败两例，其中1例是治疗过程医用胶中在针管内凝固，未注入静脉内.说明Lipiodol和医用胶的配比非常重要，不同配比可控制医用胶聚合时间，主张0.5ml组织胶加0.8ml的Lipiodol，将组织胶聚合固化时间控制在近20s，可有足够时间完成操作，并能将残留注射针的组织胶注入，也不影响静脉闭塞，并可预防注射针和内镜堵塞.也有作者主张0.5ml组织胶加0.7ml的Lipiodol［4］，但对于曲张静脉过粗或局部血流速度过快的患者是不适合的，因为凝固时间过长，容易引起组织胶漂移局部曲张静脉发生异位栓塞.文献有肺栓塞、脑栓塞、脾梗塞、冠状动脉栓塞的相关报道［9,12,13］， 因此，一般采用1∶1的配比［11］，这样既有足够的时间完成操作，又可以避免异位栓塞，本组采用这一配比，未发生异位栓塞. 3.2 远期复发出血率较低.该组肝硬化患者随访平均28.38mo，复发出血为7.5%，较食管静脉曲张结扎治疗和硬化治疗低［5］.尤其食管、胃静脉曲张行硬化治疗术后残留胃静脉曲张，行医用胶注射治疗残留胃静脉曲张患者，106例仅2例复发出血，与EVS治疗和组织黏合剂注射联合治疗提高疗效有关. EVS术后残留静脉多数为贲门区静脉，可能有部分静脉已被硬化栓塞，静脉一般较细，所以瞬康医用胶注射闭塞完全，效果好. 而孤立的胃静脉曲张，大多数于穹窿部，静脉曲张呈结节状，静脉腔粗大，不易完全闭塞，所以复发出血率相对偏高.文献报道1年内的复发出血率在30%左右［1,8,11］，本组采用根据曲张静脉粗细和注射1点后曲张静脉的软硬度，决定是否注射第2点的方法，尽可能做到完全闭塞曲张静脉，这可能是本组复发出血率低于文献报道的关建. 3.3 医用胶注射目前存在一个难点是血管内医用胶排出时引起近期再发出血.是一种医用胶异物，作为一种异物被自然地排斥至胃腔，在静脉腔未闭塞前大块固化医用胶排出可再发出血，早期排胶后果尤为严重.其机制未见文献报道，我们推测可能有如下几方面原因：（1）曲张血管过粗，血流速度快，注射医用胶用量相对不足.（2）患者免疫力强，易发生排斥.本组有1例患者对多种药物过敏，两次医用胶注射均出现早期排胶出血.（3）胃内炎症渗出，不利血管闭合，并可刺激免疫，加速组织胶排出.此外，部分患者医用胶注射后并发败血症.文献报道术后菌血症的发生率高达（15/47），绝大多数为一过性，细菌主要来源于内镜的工作钳道［7］，本组发生4例寒战、高热，血培养均有细菌生长，而未能找到其他感染灶，应高度重视，故建议加强内镜工作钳道消毒，术后不用强的抑酸药，以免胃酸过低促进细菌生长.如何防止早期排胶出血值得进一步研究. |
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