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	医用胶治疗肝脏损伤疗效观察 [关键词] 肝损伤、粘合剂、粘合修补、止血北京友谊医院
	摘要　采用医用胶（α氰基丙烯酸烷基酯）行肝脏损伤粘合修补、止血165例,取得显著疗效，为肝脏损伤的处理增添了一种新疗法。本法具有安全可靠、快速简便、经济实用及集单纯缝合、填塞止血法之优点。本组165例中开放性刀刺裂伤15例，闭合性挫裂伤128例，手术创伤22例成功。术后近、远期均无明显并发症发生，效果满意。均一次粘合修补、止血。　　我们在大量动物实验取得成功的基础上，从2001年10月至2002年8月，采用医用胶α-氰基丙烯酸烷基酯（北京瞬康医用胶公司生产）治疗肝脏损伤165例，取得显著疗效，现报告如下。　　一、一般资料　本组165例中，男114例，女51例；年龄最小4岁,最大69岁。其中开放性刀刺裂伤15例（贯通伤4例），闭合性挫裂伤128例，因肝癌或左肝结石作肝叶切除16例，肝转移癌作楔形切除活检6例。在肝开放性、闭合性损伤143例中，合并休克21例，脾破裂11例，多发性肋骨骨折伴血气胸16例，肺及膈肌刺伤8例，肾挫裂伤14例，腹膜后血肿13例，胃肠挫伤破裂14例，上下肢骨折15例,骨盆骨折伴尿道断裂9例。损伤多发生在右肝膈面，伤口2处以上者131例，一般长8cm以下、深1～5cm；最长伤口达16cm,有7例右肝前外侧全层裂开8cm以上。出血量一般在400～1200ml,有18例为2000ml,6例最多达2500ml。肝叶切除的创面一般为10×6.5cm，肝转移癌楔形切除创面为3×3cm。　　二、治疗方法　　（一）材料及用量：我们选用医用粘合剂,即α氰基丙烯酸正丁酯。它是一种高分子聚合物，经医药卫生部门鉴定认为急性毒性小，对人体无害，无慢性毒性，无致癌性，不致基因突变，制剂可抑菌，组织相容性好。粘合剂对人体软组织，特别在碱性环境中能迅速（20秒钟）发生聚合凝固。其粘合作用是通过邻近组织扩散到创口，并停留在表面上形成聚合膜，该药在扩散过程中封闭了实质性脏器内的出血点，使创口两面紧密地粘接在一起。每次用量宜在10ml以下，在粘合时，每平方厘米创面用量为0.015～0.04ml，切勿贪多贪厚，若过多,会妨碍两侧（端）组织的可能；若粘合剂四溢,有可能引起周围组织的粘连愈合，有造成伤口裂开的，粘合剂厚度在0.05～0.15mm范围内时，剪切强度较高。　　（二）手术步骤：由于肝损伤常伴有其它腹内脏器的损伤，所以良好的显露非常重要。一般采用右侧中上腹正中旁切口或经腹直肌切口可获得满意的显露，必要时可切断右侧肋软骨弓或作右侧胸腹联合切口。进入腹腔吸去腹内积血后，应仔细、快速、顺序地探查肝膈面、边缘和脏面（避免遗漏）。如发现肝组织破裂并伴有急性出血时，应立即用一块干纱布垫塞入肝伤口内暂时压迫止血。再探查脾脏及腹内其它器官，确定无其它实质性脏器损伤后，继而暂时性阻断肝的血流以控制出血，并进一步查清肝脏损伤部位、伤口大小、脉管损伤情况，确定处理措施。探清肝损伤程度后，若适合粘合修补时，应立即清创，剪去肝创缘组织碎片及坏死组织，使创面尽量整齐新鲜，并钳夹结扎创面的活动出血点及断裂的肝管，然后进行粘合修补。开放性或闭合性肝损伤者充分暴露损伤部位，尽可能暂时阻滞肝脏的血运，用专门注射器或带囊的聚乙烯管抽吸1～2ml医用胶，自伤口的深面至浅面慢慢注入（约4～5秒钟）,使医用胶充满整个创面，适当加压对合创面并固定1分钟，然后慢慢松开。此时多余医用胶被挤出创口，形成一层粘胶介质，将伤口两缘牢固地粘在一起。观察止血是否完善，对残余的出血点可以追加适量的粘合剂，再适当加压观察３分钟，若出血已止，即可终止对肝脏血运的阻滞。对贯通伤，在清创之后将医用胶直接注入伤道，自底到面，自内到外，并适当加压固定２分钟直到医用胶凝固。肝叶切除者切除病肝后，结扎肝创面上较粗的血管和胆管，用干纱布压迫肝创面，并继续阻滞肝脏血流。另一方面，把医用胶均匀地喷洒或涂抹在明胶海棉或大网膜（离体、带蒂都行）上，然后移去干纱布，直接压迫在渗血的创面上2分钟即可。若为单纯肿瘤切除，创口内可用明胶海棉或一片大网膜喷洒医用胶后填塞压迫2分钟。　　三、治疗结果　本组165例医用胶作肝损伤粘合修补止血,全部获得一次性成功。除一例术后第三天发现有胆汁引出（一周后消失），1例伤口感染外,未出现任何并发症（包括膈下或腹腔感染）。一般术后10～21天出院，个别因法律纠纷（如车祸等）而拖至一个月。绝大多数病例在出院前，都作肝Ｂ超检查,其中1例肝破裂伴失血性休克、胃肠挫伤、腹膜后血肿的9岁患儿,术后第10天肝B超见肝内有2.4×3.5cm液性暗区，第18天复查消失，其它病例肝未见异常。在出院前均作血常规及肝功能检查，均未发现异常。出院后有43例分别在1个月、3个月、半年、1年、最长2年进行随访,随访时查肝B超、肝功、免疫球蛋白，均未发现异常。　　四、讨论　本文介绍医用胶应用于肝损伤粘合修补、止血术，在国内属于首创，查阅国内外有关资料，尚未见医用胶应用于肝脏破裂治疗的研究报告。我们认为，本法不但安全可靠、快速简便，而且集单纯缝合法和填塞止血法之优点，在肝损伤处理上是值得推广应用的一种新颖方法。采用本法应注意掌握适应症：1.开放性肝损伤（肝部分或贯通伤），无肝门或肝内重要脉管系统损伤者；2.闭合性腹外伤引起的肝裂伤，损伤面积不大，创缘又较整齐，无明显碎片者；3.肝裂伤虽较长较深，但未伤及肝内重要脉管；或伤及但经清创结扎后，肝创面无活动性出血及胆汁外流者；4.肝叶切除肝创面上较大的血管、胆管结扎后，创面仍有渗血者；5.单纯肝肿瘤切除后，创面可用可吸收物（如明胶海棉）、自体组织（如大网膜）＋粘合剂进行填塞止血者。　　由于本法并未普遍开展，所以在操作过程中要特别注意以下事项：1.创面干净与否是粘合修补、止血成败的重要因素之一。因此，在创口清理后即用干纱布压迫，准备好粘合材料后移去纱布迅速粘合，这样就可以避免创面在有血的情况下粘合，容易成功。2.两个手指挤压时，要稍离远一些，避免粘好后移开指头时，把粘胶介质松动，影响粘合质量。3.复盖在创面上的粘胶介质不可以除去，同时忌用大力牵拉修补好的脏器，否则会引起粘合面松动、出血、裂开以致失败。失败后再用医用胶就无效了。4.凡是肉眼可见的直径在1mm以上的血管都要先结扎,这一点很重要，可避免术后创口再出血。5.当肝外伤累及肝内胆管时应先缝扎，粘合后胆总管宜置一“Ｔ”形管引流，这样可减低胆压保证创口愈合，避免创面漏胆汁。6.术后创口周围要常规放置引流物，这很重要，因为它既可引流又可观察，特别观察粘合后是否再出血（观察色泽、浓度及数量）。如果引流量多、新鲜、全血，就要考虑粘合失败，需立即再次进腹手术。7.用明胶海棉或大网膜贴在肝创面上止血时要注意周围不能有水或很多血液，否则医用胶碰到它们时会立即凝固而失败；压迫时不能用手指直接去压迫，最好隔一块干纱布（避免手套被粘住），粘好后移去纱布时，要小心不要使粘合面松动。　　我院采用医用胶作肝损伤粘合修补、止血术已近6年。通过对165例的临床应用、实践、观察和总结，我们认为肝损伤选择性应用医用胶作粘合修补、止血，是确实有效的一种新方法。它既省时省力省工，又安全简便可靠，值得提倡推广。它具有如下优点：1.肝损伤部位深、暴露差、缝合困难时，应用医用胶修补有它独到之处。如右肝后叶膈面的损伤、肝的贯通伤等，它不但能省时省力省工，而且可以减少医源性创伤。如延长伤口会加重手术创伤，增加手术时间，影响术后恢复。2.替代缝线缝合法，它不但可以使脏器的损伤部位对位整齐、愈合良好，而且还可以避免缝合法的并发症。如避免缝合法可能遗留死腔而出现肝内血肿或积液而引起感染及继发出血；避免缝合法可能引起肝缺血坏死；避免因缝合而可能误扎肝内重要或较大血管或胆管等。3.它有很好的止血效果，特别对肝创面上的肝窦、毛细血管渗血及毛细胆管渗漏胆汁，能严实快速地封闭住，避免术后因积血、漏胆汁而引起膈下或腹腔感染。4.损伤部位粘合修补止血一般10～15分钟即可完成，因而缩短了手术时间，制剂国产化。不需特殊医疗设备，便于基层医院推广应用，近远期疗效好，无并发症。